Ministerstvo dopravy
Odbor drážní dopravy
nábřeží Ludvíka Svobody 12
110 15  PRAHA 1

         ………………………..
                               Číslo stávajícího osvědčení

přihláška k provedení zkoušky 

k prokázání odborné způsobilosti za účelem získání 
osvědčení bezpečnostního poradce pro přepravu nebezpečných věcí v drážní nákladní dopravě 

Zkouška v Praze dne ….………………………….

Druh zkoušky: 	                       základní       atestační        opravná 
(zaškrtněte požadovanou možnost)

Se zaměřením na:	 třídu 1	 třídu 7	 třídy 1-9	 třídy 2-9 vyjma tř. 7
(zaškrtněte požadovanou možnost)

Jméno: ……………..…..…	Příjmení: ………..………………… 	 Titul: …..……..

Datum narození: …..………………………...	Místo narození: …………………………….

Státní příslušnost: ……..………………... Nejvyšší dosažené vzdělání: .…………………………….
	
Adresa trvalého bydliště: …………………………………………………….………………………...

Zaměstnavatel (název a adresa): ……………….……………………………………………………...   

……………………………………………………………………………………………………………

Telefon: ………..……..……………………..E-mail …….…………..……..…………………………..

V ……………………. dne …….…………..…….

		…...…………………………………..		                    podpis žadatele

Žadatel zároveň svým podpisem bere na vědomí, že osobní údaje poskytované žadatelem je ministerstvo oprávněno zpracovávat na základě nařízení vlády č.1/2000 Sb., o přepravním řádu pro veřejnou drážní nákladní dopravu, ve znění pozdějších předpisů. Úřad je povinen při zpracování osobních údajů postupovat v souladu s Nařízením EU 2016/679. Toto oznámení platí i pro eventuální předání předmětných dat do členského státu EU.

Přílohy dle NV 1/2000 Sb., o přepravním řádu, které se předkládají spolu s přihláškou:

Základní zkouška	• doklad o dosaženém vzdělání – minimálně úplné střední vzdělání*)
• doklad o praxi v oblasti nakládání s nebezpečnými věcmi v délce nejméně 5 let *)
• doklad o zdravotní způsobilosti (podle §2 odst. 3 písm. b) vyhlášky 
č. 260/2023 Sb., o stanovení podmínek zdravotní způsobilosti osob k provozování dráhy a drážní dopravy) *)
• doklad o absolvování školení u pověřené organizace *)	
Atestační zkouška	• doklad o zdravotní způsobilosti (podle §2 odst. 3 písm. b) vyhlášky 
č. 260/2023 Sb., o stanovení podmínek zdravotní způsobilosti osob 
k provozování dráhy a drážní dopravy) *)	

*)  nejsou-li přiložené doklady notářsky ověřené, musí být jejich shodnost s originály ověřena před zahájením zkoušky.