Zpráva o závažné nehodě nebo mimořádné události při přepravě nebezpečných věcí 
podle oddílu 1.8.5 RID/ADR
Dopravce/provozovatel železniční dráhy: …………………………………………………………..
Adresa: ………………………………………………………………………………………………….
Kontaktní osoba:	  Telefon:	  Fax: ……………
[Tento krycí list musí příslušný úřad oddělit před dalším postoupení zprávy.]

1. Druh dopravy	
□ železniční
číslo vozu (nepovinné)
		□ silniční
registrační značka vozidla (nepovinná)
		
2. Datum a místo události	
Rok: 	 Měsíc: 	 Den: 	 Hodina: 		
Železniční doprava
□ železniční stanice
□ seřaďovací nádraží
□ místo nakládky/vykládky/překládky
místo/stát:	
nebo
□ širá trať:
číslo tratě:	 kilometr:		Silniční doprava
□ zastavěné území
□ místo nakládky/vykládky/překládky
□ mimo obec místo/stát:		
3. Místopis	
□ stoupání/klesání
□ tunel
□ most/podjezd
□ křižovatka	
4. Zvláštní povětrnostní podmínky	
□ déšť
□ sněžení
□ náledí
□ mlha
□ bouřka
□ silný vítr
teplota: …….. °C	
5. Popis události	
□ vykolejení/sjetí z vozovky
□ srážka/náraz
□ převrácení
□ požár
□ výbuch
□ únik látky
□ technická závada
Dodatečný popis události:

	

	
		
6. Přepravované nebezpečné věci	
UN 
číslo1)	Třída	Obalová skupina	Odhadované množství uniklé látky (kg nebo l)2)	Zádržné prostředky3)	Materiál zádržných prostředků	Způsob selhání zádržných prostředků4)	

							

1) U nebezpečných věcí přiřazených k hromadným položkám, pro něž platí zvláštní ustanovení 274, musí být navíc uveden technický název.	2) Pro radioaktivní látky třídy 7 musí být udány hodnoty podle hledisek uvedených v pododdíle 1.8.5.3.	
3) Musí být uvedeno odpovídající číslo:
1	obal
2	velká nádoba pro volně ložené látky (IBC)
3	velký obal
4	malý kontejner
5	drážní vozidlo
6	silniční vozidlo
7	drážní cisternové vozidlo
8	silniční cisternové vozidlo
9	drážní bateriové vozidlo
10	silniční bateriové vozidlo
11	drážní vozidlo se snímatelnými cisternami
12	výměnná nástavba (cisterna)
13	velký kontejner
14	cisternový/nádržkový kontejner
15	MEGC
16	přemístitelná cisterna	4) Musí být uvedeno odpovídající číslo:

1	únik látky
2	požár
3	výbuch
4	konstrukční vada materiálu	
7. Příčina události (pokud je jasně známa)	

□ technická závada
□ ložná závada
□ provozní příčina (železniční provoz)
□ jiná: 	
		
8. Následky události	

Postižení osob v souvislosti s přepravovanými nebezpečnými věcmi:
□ mrtví (počet: …….)
□ zranění (počet: ………)

Únik látky:
□ ano
□ ne
□ bezprostřední nebezpečí úniku látky

Škody na majetku/škody na životním prostředí:

□ odhadovaná výše škod nejvýše 50.000 €		□ odhadovaná výše škod nad 50.000 €

Účast orgánů (úřadů):

□ ano		□	evakuace osob trvající nejméně tři hodiny zapříčiněná přepravovanými 				nebezpečnými věcmi
		□	uzavření veřejných komunikací na dobu nejméně tří hodin zapříčiněné 				přepravovanými nebezpečnými věcmi
□ ne	
Příslušný úřad může vyžadovat další údaje.