LOGO FIRMY	
	[Obchodní firma]		
		[Adresa]	
STK č. __.__       	TEL:  ____ /________                           
FAX:  ____/________                    	      IČO:  ________                      
      DIČ:  ___-________    		

PROTOKOL č.
o technické prohlídce
Druh TP:  ADR			Rozsah TP: plný			Dne: __.__.____
								Druh vozidla:
Značka vozidla:
Typ vozidla:							Kategorie vozidla:
VIN (č. karosérie):						Registrační značka: 
Typ motoru:							Rok výroby:
Stav počítače ujeté vzdálenosti: ______ km			Datum prvé registrace:

Provozovatel vozidla/žadatel (jméno, adresa):

Typ vozidla ADR:
Kód cisterny:
Platnost předepsané zkoušky nástavby
periodické:						těsnostní:

Zjištěné odchylky od požadavků Dohody ADR, závady:	

Poznámky:

Vozidlo splňuje/nesplňuje požadavky na typ vozidla ADR AT a OX.
Osvědčení o schválení vozidel pro přepravu některých nebezpečných věcí č.		
Technickou prohlídku ADR provedl …………………osvědčení ADR č.		 

________________
    razítko			podpis

                                                         Za správnost: